Есть ли у нас шанс на создание полноценной семьи?

01.06.2019/Наталья
Здравствуйте. Недавно в рамках обследования для определения причины бесплодия в нашей паре мужу диагностировали азооспермию. Анализы показали, что она связана с гипогонадотропным гипогонадизмом. Мужу теперь предстоит масштабное дообследование. Подскажите, пожалуйста, какие могут быть причины его патологии? Есть ли у нас шанс на создание полноценной семьи? Заранее спасибо!
Утишева Екатерина Валерьевна
Утишева Екатерина Валерьевна Врач репродуктолог, акушер-гинеколог Опыт работы 12 лет
Ответ для Наталья

Добрый день. Вторичная недостаточность яичка представляет собой наиболее излечимую форму бесплодия, хотя к ней может подключаться нарушение других гипофизарных гормонов, что приводит к значительным непродуктивным последствиям. Клинические признаки могут включать нарушения процессов полового созревания в случае врожденной патологии (например, синдром Каллмана, другие виды идиопатического или приобретенного гипогонадотропного гипогонадизма) или тяжелый дефицит андрогена при заболевании, возникающем у взрослых (операция на гипофизе, лучевая терапия, травма и гемохроматоз).

Врожденный изолированный гипогонадотропный гипогонадизм имеет различные степени тяжести и может не обнаруживаться до появления бесплодия, обнаружения уменьшенных яичек, азооспермии, признаков дефицита андрогенов и, в случае синдрома Каллмана, аносмии и гипоплазии обонятельных луковиц на МРТ. Изолированный гипогонадизм проявляется только в дефиците андрогенов и неполноценном половом созревании, тогда как другие врожденные или препубертатные нарушения гипофиза могут иметь другие гормональные нарушения.

Естественная фертильность часто может быть восстановлена с помощью экзогенных гонадотропинов, причем перспективы у тех, кто имеет большие начальные объемы яичек без предшествующего крипторхизма (неопущения яичка), более благоприятны. Лечение только хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ, заменитель ЛГ; 1000–2000 МЕ 2–3 раза в неделю подкожно) может восстановить фертильность у мужчин с приобретённым гипогонадотропным гипогонадизмом, тогда как одновременное введение ФСГ (75–150 МЕ три раза в неделя) требуется при врожденной патологии. Рост яичек, уровень тестостерона в сыворотке и качество спермы контролируются каждые 2 месяца. В случаях врожденных нарушений оптимальный результат может быть не очевиден вплоть до 2 лет терапии. Естественная фертильность может быть восстановлена приблизительно в 70% и 90% врожденных и приобретенных случаев соответственно. Интересно, что средняя плотность сперматозоидов в сперме после лечения составляет примерно 5 миллионов/мл, что подчеркивает качественную нормальность сперматогенеза. ВРТ/ИКСИ же обеспечивают запасной вариант, если качество спермы оказывается недостаточным для своевременного естественного зачатия.

Приобретенный гонадотропный дефицит. Дефицит гонадотропина может возникать изолированно или в сочетании с дефицитом других гормонов гипофиза; в любом случае бесплодие, дефицит андрогенов и азооспермия могут быть характерными признаками. Некоторые из наиболее распространенных причин включают следующее:

Использование/злоупотребление половыми стероидами.

Большинство людей, злоупотребляющих анаболическими стероидами, хорошо знают, что эта практика уменьшает размер яичек и вызывает бесплодие. При этом в группах мужчин, которые «балуются» приемом анаболиков (бодибилдеры, охранники) клинические признаки избытка андрогенов (избыточная мышечная масса или угревая сыпь) или гинекомастия могут отсутствовать, а азооспермия может присутствовать, несмотря на нормальный объем яичек.

Азооспермия возникает в результате отрицательной обратной связи, вызывающей подавление секреции гонадотропина, и встречается примерно у двух третей нормальных мужчин, получающих даже скромные дозы тестостерона. Очень часто мужчины могут скрывать прием половых стероидов от своего лечащего врача, ключ к диагностике - низкий уровень лютеинезирующего гормона в сыворотке и уровень тестостерона в сыворотке, который либо высок, либо не обнаруживается (синтетические андрогены, такие как нандролон, не вступают в перекрестную реакцию в иммуноанализе). Может потребоваться дальнейшее эндокринное тестирование и визуализация. Хроматографический анализ сыворотки или мочи и соотношение тестостерона к эпитестостерону, используемое для обнаружения спортивных препаратов, подтвердит диагноз.

Гормонопродуцирующие новообразования

Азооспермия, вызванная подавлением продукции гонадотропинов, и ассоциированная с нормальным или повышенным уровнем тестостерона в сыворотке также указывает на наличие эндогенного источника секреции тестостерона. Новообразования надпочечников или яичек могут секретировать тестостерон, эстрадиол и ряд метаболитов, которые могут подавлять гонадотропины и сперматогенез.

  1. Опухоли из клеток Лейдига составляют 1-3% опухолей яичка; 90% из них являются доброкачественными, и часто выявляются только при ультразвуковом исследовании. Чрезмерная секреция эстрогена обычно преобладает, вызывая гинекомастию и бесплодие.
  2. Неоплазия надпочечников и бесплодие встречаются редко, но доброкачественные опухоли надпочечников могут быть безболезненными и присутствовать подобно доброкачественным опухолям клеток Лейдига. Диагностика новообразований надпочечников требует скрининга надпочечниковых андрогенов (андростендион, 17-OH прогестерон, дегидроэпиандростерон сульфат), визуализации и, возможно, подтверждающей биопсии, учитывая высокую частоту малигнизации. Гиперэстрогенизм приводит к феминизации и подавлению выработки гонадотропинов, тестостерона и сперматогенеза (азооспермии).
  3. Врожденная гиперплазия надпочечников. Плохо контролируемая врожденная гиперплазия надпочечников может вызывать азооспермию за счет подавления выработки гонадотропинов повышенными уровнями стероидных метаболитов, такими как андростендион и/или путем внутриклеточной обструкции ткани яичек. Последнее может быть ошибочно принято за неоплазию яичек; обнаружение множественных поражений, почти всегда двусторонних, предполагает «нехороший» диагноз. Эффективная терапия глюкокортикоидами может восстанавливать уровни гонадотропина и убрать обструкцию, что приведет к восстановлению фертильности, но для постоянной обструкции внутри яичка может потребоваться ИКСИ.
  4. Гипоталамо-гипофизарная секреция гонадотропинов. Пролактиномы являются наиболее распространенными опухолями, обычно с выраженным дефицитом андрогенов (потеря либидо, эректильная недостаточность) и массовыми эффектами (головная боль, дефекты поля зрения), могут также иметь место и при бесплодии. Пролактин сыворотки крови должен регулярно оцениваться в условиях снижения уровня тестостерона и гонадотропина. Дофаминергические препараты (каберголин) часто существенно уменьшают размер опухоли и уровни пролактина, восстанавливают как секрецию андрогенов, так и сперматогенез.

Широкий спектр других новообразований/кист, черепно-мозговых операций, облучения или травм может также привести к тяжелой форме гипогонадотропного гипогонадизма и потенциально азооспермии. У мужчин после полового созревания с нормальной преморбидной фертильностью гонадотропинотерапия, как описано выше, восстановит фертильность.