Есть ли для меня шанс стать папой?

28.06.2019/Игнат

Добрый день. Меня зовут Игнат, мне 33 года и недавно мне поставили диагноз – бесплодие. По словам врача, причиной моего бесплодия является отсутствие сперматозоидов в сперме. Дело в том, что когда я только начал жить половой жизнь, у меня был опыт незащищенных половых контактов с так сказать недобросовестными девушками. В итоге у меня случилось воспаление придатков яичка, и врачи диагностировали целый «букет» венерологических болезней. Я вылечился и извлек урок, но, судя по всему, не обошлось без последствий.

Я уже два года счастлив в браке, и мы с женой мечтаем о малыше, но из-за моей проблемы наше счастье под угрозой. Подскажите есть ли для меня шанс стать папой?

Утишева Екатерина Валерьевна
Утишева Екатерина Валерьевна Врач репродуктолог, акушер-гинеколог Опыт работы 12 лет
Ответ для Игнат

Здравствуйте, Игнат. Приблизительно один из каждых 200 мужчин в любой популяции (исключая тех, у кого была вазэктомия) азооспермичен (не имеет спермиев в эякуляте). Приблизительно 20% пар в Российской Федерации бесплодны, и приблизительно 25% всех бесплодных пар не могут зачать по причине низкого количества сперматозоидов в семенной жидкости. Около 2% бесплодных пар страдают азооспермией. Таким образом, азооспермия представляет приблизительно 8% случаев мужского бесплодия, и мы классифицируем азооспермию как «обструктивную» и «необструктивную».

Со времени первого успешного использования эпидидимальной аспирации сперматозоидов для проведения протокола ЭКО, технология ICSI теперь позволила всем мужчинам с обструктивной азооспермией иметь детей. Фактически, в рамках процедуры ИКСИ частота наступления беременности после процедуры микрохирургической эпидидимальной аспирации сперматозоидов (MESA) зависит только от женских факторов. Замороженная эпидидимальная сперма дает отличные результаты во время протоколов ИКСИ, не отличающиеся от таковых же с использованием свежей спермы, и одна процедура MESA должна обеспечить достаточное количество сперматозоидов для практически бесконечного числа циклов ИКСИ-ЭКО.

Во время процедуры микрохирургической эпидидимальной аспирации сперматозоидов (MESA) при увеличении в 106-406 раз с помощью операционного микроскопа микроножницами делается надрез 0,5 см в эпидидимальной оболочке, чтобы обнажить канальцы в проксимальной части эпидидимиса. Сперма отсасывается с помощью микропипетки на туберкулиновом шприце непосредственно из отверстия в эпидидимальном канальце. Образцы немедленно разбавляют в специальной среде HEPES, и крошечная порция исследуется на предмет подвижности и качества. Если подвижность сперматозоидов отсутствует или плохая, делается другая аспирация на 0,5 см выше. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет получен качественный образец сперматозоидов, подходящий для проведения интрацитоплазматической инъекции в яйцеклетку.

Подвижные сперматозоиды, как правило, не получают до тех пор, пока не достигнут самого проксимального участка эпидидимиса. Это противоположно тому, что вы найдете в нормальном не запаянном придатке яичка и является причиной большой путаницы в литературе по этому вопросу. В закупоренном эпидидимисе сперматозоиды, произведенные в последнее время, являются наиболее проксимальными и, следовательно, наиболее жизнеспособными и подвижными. Дистальные эпидидимальные сперматозоиды являются наиболее старыми и явно нежизнеспособными. Следовательно, дистальная эпидидимальная сперма имеет гораздо большую фрагментацию ДНК сперматозоидов, настолько очевидную, что ее можно легко наблюдать при электронной микроскопии. Как только область подвижной спермы обнаружена, для ИКСИ используется минимально необходимое количество эпидидимальной жидкости, а остальная часть замораживается.

Для обструктивной азооспермии предпочтительно использовать эпидидимальную сперму, хотя сперматозоиды из яичка часто работают так же хорошо. Одним из преимуществ эпидидимальной спермы в качестве первого варианта выбора является то, что она так легко замерзает и представляет собой такой запас сперматозоидов, который лаборатория может использовать для этого конкретного пациента, без необходимости будущих инвазивных процедур. Что еще более важно, данные теперь показывают, что более высокая частота успеха ИКСИ достигается с подвижной эпидидимальной спермой в отличие от менее зрелых экземпляров из яичка.

Было много тривиальных дебатов о том, какую лучше собрать эпидидимальную или яичковую сперму у пациентов с азооспермией для ИКСИ. При обструктивной азооспермии обычно присутствует некоторый участок придатка яичка, независимо от того, насколько серьезен врожденный дефект. В этих случаях специалисты предпочитают микрохирургическую эпидидимальную аспирацию сперматозоидов (MESA). Врачи проводят поиск спермы под местной анестезией без седации (наркоза). Хотя этот подход является микрохирургическим, это амбулаторная процедура, выполняемая с минимальным послеоперационным дискомфортом. Пациент, действительно, может наблюдать всю процедуру на видеомониторе и должен быть бодрым и. Преимущество эпидермального извлечения сперматозоидов, выполняемого таким способом, заключается в получении огромного количества наиболее подвижных сперматозоидов, которые могут быть легко получены и заморожены для неограниченного числа будущих циклов ИКСИ.

Часто существует только один конкретный участок придатка яичка, из которого можно извлечь подвижную сперму, и его легче обнаружить с помощью микрохирургии, чем с помощью «слепой» аспирационной иглы (что, на самом деле, является более болезненным, чем микрохирургическая процедура MESA).

Важно, однако, понимать, что при необструктивной азооспермии сперма из придатков никогда не может быть извлечена, потому что в этом случае протоки не нарушены, и нет никаких препятствий для спермы, а причиной отсутствия сперматозоидов является их недостаточная выработка. Для необструктивной азооспермии методом выбора является открытая биопсия яичка, проводимая под микроскопом, которая должна проводиться под тем же типом местной анестезии, с бодрствующим пациентом и с минимальным послеоперационным дискомфортом.

Извлечение сперматозоидов, будь то обструктивная или необструктивная азооспермия, должно быть быстрой амбулаторной процедурой проводимой под местной анестезией. В семенной канатик через иглу вводится 6 мл 0,5%-ного маркаина (местное обезболивание), ниже от наружного пахового кольца. Затем дополнительно 2 мл 0,5% маркаина вводят через кожу мошонки в область, где делают разрез длиной 1-2 см и углубляются к влагалищной оболочке. Семенники и придатки затем отделяют и полностью обнажают. Для извлечения сперматозоидов из яичка (процедура TESE) делают надрез на белковой оболочке яичка, все анатомические дольки яичка обнажают и из них отбирают пробы. Это совершенно безболезненная клиническая процедура (за исключением первоначального введения местного анестетика). Пациент может сразу же встать и уйти, испытывая не больше боли чем, если бы у него была вазэктомия. В случае обструктивных случаев азооспермии извлечение эпидидимальной спермы (микрохирургическая аспирация эпидидимальной спермы (MESA)) является предпочтительным методом по сравнению с TESE.

Тонкоигольная биопсия является еще одной альтернативой, но она не менее болезненна, чем открытая биопсия, как описано выше, и открытая биопсия всегда позволяет рассмотреть каждую анатомическую дольку семенных канальцев, чтобы быть уверенным, что при наличии сперматозоидов они будут найдены. Биопсия иглой не может обеспечить должный диагностический поиск, если она не проводится многократно, что, по иронии судьбы, более инвазивно и болезненно, чем метод открытой биопсии, а результаты гораздо менее позитивны.