Есть ли какие-то методики и технологии, чтобы при азооспермии появился шанс на отцовство?
Добрый день. Меня зовут Виктор, мне 44 года и много лет назад мне поставили диагноз – бесплодие. Проблема в том, что в моей сперме совершенно нет сперматозоидов. Мой андролог называет это состояние азооспермией. О своем диагнозе я впервые узнал 20 лет назад, когда мы с моей первой женой пытались родить малыша. Тогда мне сказали, что это состояние неизлечимо и единственное, что мы можем сделать – это усыновить ребенка. Пару лет спустя мы с супругой расстались. Потом в течение жизни я несколько раз возвращался к этому вопросу, но внутренне примирился с фактом своего бесплодия. Однако пару лет назад я встретил самую прекрасную женщину в мире, и она осчастливила меня став моей женой. Я очень люблю свою жену и очень хочу, чтобы у нас были дети, мои дети, а не приемные или какого-то анонимного донора спермы.
Мы живем в 21-ом веке и технологии не стоят на месте. Уже активно применяется искусственное оплодотворение. Так может и для таких мужчин, как я, появился шанс на отцовство? Подскажите, есть ли какие-то методики, чтобы обнаружить и изъять сперматозоиды непосредственно из яичек?
Здравствуйте, Виктор, спасибо за Ваш вопрос. Существуют две совершенно разные ситуации и причины отсутствия сперматозоидов в эякуляте (азооспермия): обструктивная и необструктивная. Для обструктивной азооспермии, кроме вазэктомии, которая обратима с помощью реконструктивной микрохирургии, есть мужчины, которые родились с отсутствием семявыносящих путей. Большинство из них имеют мутацию в своем гене CF (муковисцидоз) или хромосоме 7, но не страдают от муковисцидоза. У них просто не развились семявыносящие протоки в период внутриутробной жизни плода, и они не подозревают, что у них есть эта проблема, пока не вступят в брак и не попытаются завести детей. Там нет протоков для реконструкции, и поэтому единственный способ, которым они могут стать отцами иметь детей, - это микрохирургическое извлечение сперматозоидов из придатков яичка и инъекция этой спермы в яйцеклетки жены с помощью ЭКО. Эта процедура практически на 100% успешна.
При обоих типах азооспермии, обструктивной и необструктивной, важно использовать точные микрохирургические методы, а не просто «тыкать иголками» яички, чтобы обеспечить наибольший процент успеха, а также наименьшее количество боли или осложнений. К сожалению, медики это не всегда осознают, и некоторые мужья переживают довольно ужасные ощущения и последствия, которых просто не должно быть.
Второй тип азооспермии - «необструктивный». Это означает, что нет никаких препятствий, но у пациента «кажется» просто нет сперматозоидов в его яичках. Обычно это отчасти иллюзия, так как большинство таких пациентов имеют небольшое количество сперматозоидов в своих яичках, но их просто недостаточно, чтобы «перетекать» в эякулят.
Существует множество различных подходов к извлечению сперматозоидов из яичек мужчин с необструктивной азооспермией (TESE, что означает «изъятие сперматозоидов из яичка»). Некоторые из этих подходов, такие как пункционная биопсия или многократная пункционная биопсия (TEFNA), имеют низкую вероятность успеха для обнаружения нескольких сперматозоидов, которые образуются в азооспермическом яичке. Это все равно, что пытаться найти иголку в стоге сена, слепо втыкая в нее вилы. Это не только неэффективный способ лечения, но он также чреват неудачей. Похожий подход, который получил более цивилизованное название, называется «картированием яичек». Такой подход столь же слеп, как TEFNA, но, по крайней мере, сохраняется запись 30 или 40 слепых уколов (если таковые имеются). Но правда в том, что последующее следование этой «карте» часто приводит к рисованию другой противоречивой карты. Таким образом, слепые иглы, независимо от того, как вы их называете, дают неудовлетворительный уровень успеха для необструктивной азооспермии и даже могут нанести вред.
Микрохирургический подход гораздо более успешен, но, если он выполняется неправильно или с нефизиологическими предпосылками, может быть очень разрушительным и привести к потере значительного объема ткани яичка. Так обстоит дело с так называемой техникой «микродиссекции», популяризированной под совершенно ошибочным предлогом, что она сохраняет ткани яичка, хотя на самом деле вместо этого она делает обратное и фактически уничтожает яичко. При таком разрушительном «микродиссекционном» подходе к TESE в наружной оболочке яичка (называемой белочная оболочка) делается большой горизонтальный разрез, который обнажает только одну из одиннадцати анатомических долек яичка. Этот разрез не имеет анатомического смысла, если вы пытаетесь обследовать все яичко, чтобы найти те немногие сперматозоиды, которые оно производит. Таким образом, хирург во время «микродиссекции» в основном раскрывает всю внутреннюю часть яичка, выворачивая его наизнанку, чтобы посмотреть на каждый кубический миллиметр яичка, что полностью разрушает кровоснабжение и вызывает массивное внутритестикулярное набухание и последующий фиброз.
Аргументом в пользу этого дорогого и разрушительного подхода является ложная предпосылка о том, что канальцы яичек, в которых предположительно есть сперматозоиды, выглядят расширенными под микроскопом, а канальцы, в которых нет сперматозоидов, не расширены. Это хорошая теория, но не правдивая. По крайней мере половина случаев необструктивной азооспермии - это «задержка созревания», и в таких случаях нет оснований даже предполагать, что в более крупных канальцах есть сперма.
Так что «ковыряться» во всем внутреннем пространстве яичка бедняги, чтобы попытаться найти расширенные канальцы, - это дурацкая затея, которая ведет к массовому разрушению функциональных тканей яичка. Очень много пациентов после того, как они перенесли TESE с «микродиссекцией», не имеют более не только сперматозоидов, но и не производят тестостерон. Они фактически стали евнухами из-за такого рода «микродиссекции» TESE. Они буквально стали кастрированными.
Однако есть и правильный способ сделать микрохирургический TESE. Во-первых, разрез в белковой оболочке должен быть вертикальным, а не горизонтальным, чтобы обнажить каждую из одиннадцати анатомических долек. Нет никаких оснований даже проникать внутрь яичка. Если вы посмотрите на хорошо проработанную схему микроанатомии внутри яичка, вы увидите, что все трубочки, продуцирующие сперматозоиды яичка, проходят от внутренней части яичка к периферии, а затем снова обратно к внутренней части. Если в яичке пациента есть сперматогенные стволовые клетки, сперматозоиды будут обнаружены на периферии этого канальца.
Цель микрохирургии состоит не в том, чтобы покопаться внутри яичка, а в том, чтобы остановить точечные микроскопические кровотечения на периферии, и закрыть белочную оболочку тонкими швами, чтобы предотвратить гипоплазию яичка с последующей атрофией. При таком подходе микрохирургическая операция TESE даст наилучший результат в поиске сперматозоидов для ИКСИ, а также приведет лишь к минимальной потере ткани яичка, и НИКОГДА не приведет к атрофии яичка и евнухизму.
Во время правильного микрохирургического подхода под местной анестезией проводится полный осмотр каждой анатомической дольки на периферии яичка, без каких-либо «копаний» внутри, как это делается в подходе «микродиссекции». Таким образом, мы находим сперму, которая может «прятаться» в яичке, не причиняя никакого вреда. Это также значительно дешевле, и вы можете вернуться домой в тот же день, не испытывая боли и дискомфорта, когда процедура закончена.
